PCM其實已經不是新的方式，在大腸已經很多日本的專家都是這樣去做
日本 Jichi Medical University 的 Pro.Yamamoto 團隊2016年發表的一篇文章，他們使用這個方法來進行腫瘤切除的成果．
12指腸ESD的困難處有哪些呢？
1. 12指腸外層肌肉太薄，很容易不小心地破掉
2. 很厚的黏膜下Brunner’s gland ( 沒有實際經驗，不過有看過老師切過腫起來像SMT的)
3. 黏膜下注射後，病灶不容易與打起來，就算打得起來，也很快就會消掉
4. 在黏膜做切開後，很難打開粘膜下組織的開口
6. 內視鏡操作不易(內視鏡容易在胃部形成loop)
7. 需要垂直面對肌肉層(會增加perforation risk)
雖然難度高，且切破掉的風險高，如果可以Enbloc ,R0 resection，可以避免
pancreatoduodenectomy，所以還是有他的好處．
在日本這個已經把食道，胃與大腸都做到極致的地方，雖然很多日本老師都叫我們不要輕易嘗試，但是很多日本大師都不斷在挑戰這個領域，只要能夠挑戰成功，就代表我是ESD領域的第一．
使用的器械與材料：
粘膜下注射0.4%玻尿酸
內視鏡是Fujifilm EG-450RD5
內視鏡cap: DH-15GR Fujifilm
遇到困難的操作角度，可以換短的雙氣囊小腸鏡來穩定前頭內視鏡
大部分是使用Hook knife當作主要電刀，也會使用其他像Flush knife dual knife or SAVE knife.
ERBE generator
有別於以往的整圈環狀切開後，在做粘膜下剝離，PCM先在粘膜打一小開口後，直接粘膜下剝離，這樣就像在做一個小口袋一樣，當粘膜下剝離完成後，再做完環狀切開．
PCM的好處
- 減少粘膜下注射液的擴散
- 前端hood可以頂住袋子裡的粘膜下組織
- 內視鏡比較操作到好的切面
- 如果內視鏡前頭埋入口袋內便容易固定位置 ，就不容易被病人心跳或呼吸所影響到
結論：
比較困難的位置 上下的12指腸的角落
使用PCM 會造成12指腸破裂的機會約 7%(vs 傳統方式 6%-39%)
需注意延遲性破裂，因為在ESD過程中，電燒產生的熱效應，會傷害到肌肉壁(不用到切破)
即使是最後已經用止血夾把傷口關起來也有可能會發生，所以最重要的事，就是盡量不要傷害到肌肉層．
考量到破裂的風險，大部分的人還是選擇做單純的粘膜切除(EMR)
但是這樣的方式只適合用在良性的病灶，且復發機會高(根據以往大腸EMR經驗)
如果切不乾淨復發，要再做改作ESD幾乎是不可能(因為切過後，粘膜下已經纖維化，要再用內視鏡剝離，幾乎是沒辦法．)
就像看日本工匠表演一樣，都太神乎其技，要能達到這樣境界，除了要多經驗的累積，還需要把許多細節都面面注意，並不是拿著刀就上去切．
