原本以為只是胃酸逆流，沒想到發現是末期大腸癌!

作者: 范峻維醫師

某天正在掃描腹部超音波，技術人員請我幫忙超音波掃描一個本來要做麻醉胃鏡的病人。這位病人最近一個月不明原因就突然肚子大起來，以為只是變胖，沒想到居然漲到一直胃酸逆流跟夜咳。

所以先去看胸腔科看夜咳，因為懷疑是胃酸逆流引起的，排了胃鏡檢查，不過沒有跟門診醫師提到有腹脹的這個問題，只有在做麻醉諮詢時，不經意跟麻醉科醫師提到這點，麻醉科醫師覺得不對勁，就請我幫他做腹部超音波檢查。

超音波探頭一放上去發現原來是肚子里有大量腹水，而且腸子都沾黏在一起，很典型就是因惡性腫瘤引起的惡性腹水，只是超音波困難找出原發的位置，所以建議病人盡快去做電腦斷層檢查。

電腦斷層發現，在大腸與小腸交界的位置，長了一個4~5公分疑似大腸癌的病灶，而且肚子裡除了滿滿的腹水外，還看到腹膜上到處都是一顆顆轉移的惡性腫瘤。




這對病人真的是天大的打擊，因為病人3個月前才做完健康檢查，回頭去看健康檢查的內容發現病人將全身上下的超音波都做過，卻沒有檢查胃鏡與大腸鏡。

原來是因為病人自覺沒有腸胃道的症狀，加上檢查大腸鏡需要清腸嫌麻煩，所以自動去掉胃鏡跟大腸鏡的健檢項目。

後來親自幫病人做大腸鏡，在大腸的最深處，看到一個很大腫瘤塞在那裏，不過卻沒有塞住小腸進入大腸的入口，也解釋了病人為什麼沒有腸胃道阻塞的症狀．

因為已經腹膜轉移，診斷就是大腸癌末期併大量腹水，家屬與病人都不太能接受這樣的診斷

本來上禮拜只以為是夜咳與胃酸逆流，沒想到這周卻變成末期大腸癌。

家屬希望用盡一切方式能夠改變末期癌症的命運，不管花多少錢都無所謂，但是醫師無法說出的是現在就算有再多錢，也許就無法挽回了．在醫療上，錢能夠解決的事，都不算大事。

在回顧病人一開始的主述，與後來的診斷，的確很難聯想再一起，不過如果能夠在問診以外，排檢查之前，能夠先摸摸病人的肚子，做個理學檢查，也許就會發現這肚子脹並不是單純因為肥胖引起的，能夠更簡單快速知道到底發生了什麼事。

另外，既然已經安排了健康檢查，或許考量年紀的因素，不能因為沒有症狀，就輕忽內視鏡的檢查，畢竟很多早期癌症是沒有症狀的。

三分鐘完成一杯防彈咖啡

作者:范峻維醫師

許多人都覺得防彈咖啡對身體有好處，卻遲遲無法下定決心去做，可能是覺得很麻煩，比不上我自己去早餐店買或是在便利商店買杯拿鐵來得方便．

經過這半年來不斷的嘗試，只要事前先把才列先準備好，其實不用三分鐘就可以把一杯防彈咖準備好．

三分鐘完成一杯防彈咖啡事前準備

一、黑咖啡即溶包  

為了節省時間，選擇的是黑咖啡即溶包，但是市售的即溶咖啡少有黑咖啡都是綜合的(添加奶精或糖)，我個人推薦大禾金純黑咖啡，雖然是即溶咖啡，但是喝起來卻有現泡的香氣．

網路購買網址：大禾金黑咖啡

二、草飼奶油 

餵養牧草而不是餵飼料的牛製作而成的奶油叫做草飼奶油，在一般超級市場就可以買得到的安佳奶油就是草飼奶油，我會將一大塊奶油切成剛好是一杯防彈咖啡要放的大小(依個人口味不同，切成不同的大小)，放入保鮮盒冷藏。

三、中鏈脂肪酸( Mid-Chain Triglycerides, MCT )

使用的是在iHerb網站購買的 ZENWISE 產的 MCT，單純只有含Caprylic Acid(C8)與Capric Acid(C10) （中鏈脂肪酸中要產生酮體比較有效的成分。）

有用過其他牌的MCT，我使用的經驗是喝完肚子常常會不舒服，脹氣與腹瀉；不過用這個來泡防彈咖啡，我個人覺得這個副作用少蠻多的，可能是因為它的成份比較單純．

iHerb網路購買網址 : Zenwise Health, MCT油

( iHerb 線上保健食品公司，只要線上購買，大概一個禮拜內就會從美國幫你把貨寄到你家，真的太適合注重養生的宅宅）

四、必備器具 : Ikea 奶泡器

當所有材料加進去後，油會浮在咖啡表面，奶油一整塊沉在杯底，所以一定要用奶泡器將油脂與奶油均勻打散，推薦Ikea奶泡器便宜又好用，一隻才35元。

購買網址：Ikea 奶泡器

三分鐘完成防彈咖啡

所以早上起床，就拿個馬克杯，將所有的材料倒進去，加熱水後再用奶泡器打勻，前後大概不用三分鐘就完成早上的防彈咖啡，其實一點也不麻煩。

可以依個人喜好，再加點調味，我自己會再加點海鹽來補充一些微量元素與鹽分；另外也可以加點肉桂粉或是可可粉。其實喝起來是有拿鐵的感覺。

個人心得分享：

只要事先將材料準備好，就能夠簡單方便快速的完成一杯近似拿鐵的防彈咖啡，自己在半年的嘗試過程中，最常常發生的狀況是喝完防彈咖啡以後，肚子就會開始絞痛，然後拉肚子，有可能是剛開始的時候，自己消化道對於油脂不適應，所以只要減少MCT的量，這樣的不舒服其實就比較不會發生．

參考資料：

防彈飲食：矽谷生物駭客抗體內發炎的震撼報告

酮好原創 第4集 防彈咖啡介紹

延伸閱讀：

生物駭客- 防彈咖啡創始人 Dave Asprey

斷食小技巧分享

作者:范峻維醫師


在嘗試斷食前，要知道自己斷食目的是為了什麼，是因為體重過重，為了身體健康而斷食呢？還是單純只是要參加禮拜天的婚禮要讓自己身形比較上相，開始短期斷食呢? 兩者在斷食上的策略是不一樣的。(大部分人還是以健康減重為目的)

其次是需要有自我反饋機制，根據自己目前採用的斷食方式，評估所達到的效果，思考這樣的方式，有沒有達到自己的目標，如果沒有的話，就必須去做飲食的調整，是斷食的時間不夠長?還是吃太多碳水化合物呢?

七個幫助你維持斷食的小技巧

一、早晨起床先喝一杯溫開水，給自己適當的水分補給，也可以減低飢餓感。

二、讓自己保持忙碌的狀態，可以減低飢餓感發生的頻率。

三、如果飢餓感來襲，可以先喝杯水，或是喝咖啡，都可以輕微壓制飢餓感，另外紅茶、綠茶以及大骨湯都是控制飢餓感的好選擇。

四、千萬不要告訴其他人你在斷食，簡單來說大部分的人並不懂斷食的好處，卻會告訴別人斷食不是一個好主意，或是對你的飲食習慣指指點點。

五、給自己一個月的時間去調整，一開始都是會比較困難，但是會愈來愈好。

六、在非斷食的時間還是必須有好的飲食習慣，不要暴飲暴食，或是吃太多垃圾食物與碳水化合物，還是以低碳水與吃好的油為首要選擇，這樣可以讓你保持在一個持續燃燒體脂肪的狀態。

七、把斷食就當作一個普通的飲食方式，而不是一種特別或是與他人不同的飲食方式，將它融入自己的生活當中，才能夠持之以恆地去執行。

目前自己調整的情況

以自己目前的體脂肪超標，與肚子的肥油，是以健康為目的來做減重。

目前採取的方式是24小時間歇性斷食，一天只有吃晚餐一餐，晚餐也盡量以低碳水化合物為主，最多就是半碗白飯。

白天在醫院，大概主食就是咖啡，有時候會添加一些膠原蛋白粉(醫院福利社買的)與海鹽。

有時候，在下午4-5點正要開車回家，會覺得特別的飢餓，這大概是生物本能的覺醒，會不自主的一直往便利商店的方向走過去，但是這樣的感覺大概會持續一下子，這時候只需要你喝點水，或是補充點咖啡、茶類，就可以撐的過去。

因為一天只吃一餐晚餐，晚餐前常常因為飢餓感，會吃得超過正常的量，不小心就吃得太飽，而導致消化不良的狀況。

所以一般從斷食到恢復進食前30~60分鐘，可以先吃點小點心來降低飢餓感，如果沒有特別不舒服，可以開始使用正餐，一來可以讓胃做個暖身，二來降低飢餓感後，也不會因為太餓而吃超過自己能夠消化的量。


最近跟許多人聊天，發現大家都說，你這樣的方式，我沒辦法做到。但是實際上你還沒開始嘗試就放棄了，你永遠無法去知道這樣的方式對你有沒有幫助，唯有去嘗試過，才知道。

所以，在你還沒試過之前，先別把你無法做到句話說出口。

希望大家都能吃得健康，找到適合自己的飲食習慣，體重下降大概只是附加的好處罷了!

延伸閱讀:

間歇性斷食讀書心得與實作分享

為什麼其他人可以成功減重，我卻失敗呢?


參考書目:

The Complete Guide to Fasting: Heal Your Body Through Intermittent, Alternate-Day, and Extended Fasting 

為什麼其他人可以成功減重，我卻失敗呢?

作者:范峻維醫師

電視上常看到許多明星聲稱自己只靠吃XXX，就在短短半年內成功瘦身好幾十公斤，但是奇怪的是為什麼只有他們可以成功，坐在電視機前面的我們都會失敗呢?

減重有各種飲食控制的方式，但是往往非常不容易執行，如果沒有專業的營養師，或是有人盯著你吃，真正能夠貫側執行並且成功減重的少之又少。
( OS: 如果每個人都有用的話，減重就不會成為現在醫學的重要課題。)

導致肥胖與第二型糖尿病是主因在體內胰島素失調所造成，而胰島素失調很大原因就是現代社會習慣吃精緻澱粉引起。

要治療治療高胰島血症，會從低碳水化合物飲食(Low carbohydrate diet)開始嘗試，減少碳水化合物特別是精緻澱粉類食品，會讓胰島素的分泌減少，(事實上，蛋白質，特別是動物性的蛋白，如牛奶和肉類，同樣會刺激胰島素的分泌) ，不過即便開始這樣的飲食控制，很多人還是無法改變肥胖與糖尿病的命運。

會失敗的原因，並不是這樣飲食控制理論有錯誤，而是這樣的方式對一般人來說太過於複雜，不太清楚什麼是碳水化合物，還是吃下了下去；日常生活又很忙碌，更沒時間去研究這樣吃到底對或是不對；加上這樣的飲食是和以往的飲食指引相左，常常會引來家人與旁人的側目與關心；如此一來，就讓這樣的飲食控制能以持之以恆。

所以，有什麼新的策略可以讓人更健康呢? 就像前面所提不只有精緻碳水化合物會刺激胰島素，蛋白質其實也會，所以最有效降低胰島素分泌的方式就是採用"斷食"的方式。

斷食帶來的好處，除了可以讓體重下降，還有

1. 讓頭腦清楚，與集中注意力

2. 增加燃燒脂肪的效率，讓體脂肪下降

3. 降低血糖，改善血脂肪

4. 改善胰島素敏感度

5. 增加身體能量

6. 預防阿茲海默

7. 反轉老化過程，延長壽命

8. 降低身體發炎反應

斷食比用飲食控制的方式成功率高的原因

1. 簡單易懂不複雜: 只喝水、咖啡，與大骨湯。

2. 免費: 不用吃東西，所以很省錢。

3. 方便: 下班以後，不用花時間去煮飯或帶隔天的便當。

4. 有效: 比其他飲食控制的方式更有效降體重。

5. 有彈性:可以隨時開始，隨時結束。

6. 可以與任何飲食控制的方式做搭配。

目前採用的方式

這半年來，我飲食調整的方式是平日到醫院上班前，花三分鐘準備防彈咖啡當早餐，跳過中午午餐，到晚上再回家跟太太吃晚餐，晚餐盡量以低碳水飲食為主。周末，就三餐正常吃。
這樣一來，其實就不會因為自己在減重，而影響到家裡其他人的生活作息。
運動以核心運動與重量訓練為主，大約有半年都沒有跑步做有氧運動。

目前體重相較半年前大概只減了2~3公斤左右，但是我發現可以把2~3年前的不能穿的褲子拿出來穿。(看起來少的部分是腰間肉)

再回頭看看自己的飲食計畫，如果要體重在下降多一些，應該是再把自己的碳水攝取量再下降一些，看看體重可以再繼續向下。

延伸閱讀:

間歇性斷食讀書心得與實作分享

間歇性斷食讀書心得與實作分享

間歇性斷食，一天只吃一餐的概念，在以往的醫學或營養學上是難以接受的一個觀念，我們從小到大都被教導一定要吃早餐，三餐要定時，少量多餐，少油少鹽....

但是這樣的作法，看到的卻是愈來愈多中年發胖的人，每個人都有脂肪肝，這樣的狀況就要反思我們的飲食習慣與方式，真的對嗎?

再加上自己身為腸胃科醫師，常常叫病人少量多餐，少吃油多運動，可惜病人每次回來還是脂肪肝，體重還是一樣沒變化，甚至愈來愈重。

自己也深受反覆體重起起伏伏之苦，少吃多運動，控制熱量，每天有氧運動跑步，但是往往只要沒有持之以恆，體重就開始反彈飆升，所以我就得每天吃得少，斤斤計較每份食物的卡洛里，花個一個鐘頭去跑步才能維持體重不飆升嗎?

後來接觸到生酮飲食，開始看一些國外在強調低碳水化合物的飲食方式，在後來看到一位加拿大腎臟科醫師寫的一本書 “ The Complete Guide to Fasting: Heal Your Body Through Intermittent, Alternate-Day, and Extended ”(目前只有英文版)，裡面有一章是提到短時間的間歇性斷食，所以我就採用間歇性斷食搭配防彈咖啡來作為自己減重的方式。

以下是間歇性斷食的一些理論依據，主要提到的理論是造成肥胖，胰島素是很關鍵的因素。

胰島素分泌過多，會讓身體將多餘能量轉化為脂肪儲存在身體，所以要體重下降，減少脂肪儲存，就要先降低胰島素分泌。

在減重的時候，其實吃東西的時機跟你吃的食物是一樣的重要，斷食 “Fasting” 的原理就在透過每天進食的時機，來讓身體在一天的時間的胰島素分泌不要過高，同時改善胰島素抗性。

Something Bigger Than Yourself

作者:范峻維醫師

今天下診後，接到一位老病人的兒子從Line傳來訊息

" 范醫師，我媽媽最近耳朵又開始耳鳴，去急診抽血，發現血紅素又掉到 6 mg/dl(正常值約在12以上)，輸完血有症狀有比較改善，可以拜託你再幫我媽媽的胃做止血嗎?"

這個老奶奶已經80幾歲，是我剛升上腸胃科主治醫師 ，輪調到一般內科病房收的病人。當時老奶奶因為長期貧血解黑便，從新竹被轉院過來，疑似上消化道出血，但是卻找不到出血點， 胃鏡報告都只是打胃發炎而已。

奶奶輾轉了好多家醫院，都沒辦法解決疑似消化道出血的問題，最後就被轉介到我們醫院；我們就幫她再做一次了一次胃鏡，結果發現胃裡面，根本不是什麼胃發炎，而是在胃幽門位置有許多異常小血管增生，看起來就像滿天星斗一樣，是俗稱的西瓜胃(watermelon stomach)；這些異常增生的小血管會不斷滲血，所以就很容易有貧血的症狀。

如何克服大腸鏡檢查的心理障礙？

作者：范峻維醫師

一個20出頭的小姐，急忙忙的從診間外衝進來

『醫師醫師，我要做大腸鏡，我覺得我大便變軟了！』

『請問這樣的情況大約有多久了呢？』

『昨天才開始，我好緊張喔！我google了一下，這樣的狀況要小心有大腸癌，一定要檢查大腸鏡．』＊Google真是醫師的業績好朋友＊

『小姐，先不要擔心，你這樣的情況只是大腸癌的可能表現之一，不過這樣的狀況最常見的原因只是腸子發炎而已！可以先用藥物與飲食控制先觀察就好，不需要馬上做大腸鏡．』

『可是新聞上都說，常吃油炸的，有人20幾歲就得大腸癌，好可怕，我也很喜歡吃炸雞排，又都外食，所以我看到昨天這樣就會很擔心，我媽也很擔心，我們昨天晚上還抱在一起哭，我今天一定要檢查！！』＊新聞記者也是醫師業績好朋友＊

『大腸鏡需要做清腸準備，沒辦法現場馬上做喔！』

『那到底大腸鏡要怎麼做，要做哪些準備，我又有哪些選擇呢？』

一兼二顧，做大腸鏡順便檢查前列腺？

作者：范峻維醫師

做大腸鏡之前，會先在受檢者肛門口塗抹潤滑劑，內視鏡鏡就可以順利的滑入大腸，進行檢查．

在學習大腸鏡的時候，老師指導我們ㄧ定要用手指幫病人做肛門指診，以檢查肛門口周圍與內部，用手指去感覺有沒有長東西．

既然有內視鏡，為什麼還要指診呢？

因為肛門口是大腸管腔縮小的位置，內視鏡往往沒有足夠的視野做完整的檢查(除非是將大腸鏡反轉，會有比較大的視野)，腫瘤或息肉如果在這個位置，沒有完整的檢查，很容易就會漏掉．所以指診除了幫病人潤滑肛門口外，也可以幫忙確認沒有遺漏掉沒看到的直腸肛門病灶．

肛門指診除了檢查直腸肛門有沒有長東西以外，在男性病患，前列腺位置剛好在直腸的前方，手指可以隔著腸壁觸摸到前列腺，所以也可以順便幫病人檢查前列腺有沒有問題．

前列腺癌症篩檢，目前採用臨床採血驗PSA(前列腺癌腫瘤指標)與醫師用指診方式伸入病患肛門檢查，由於部位相對隱私，意識清醒的病人心理上多少都會排拒指診檢查，造成要篩檢上的困難度．

不過當病人要執行大腸鏡的時候，大部分病人會採用麻醉鎮靜的方式，內視鏡醫師檢查前必須做指診，引此就可以利用這個機會檢查前列腺問題．

但是站在臨床內視鏡醫師的立場，是不太喜歡包攬這個業務

原因有幾點:

＠ 醫療分工太細，內視鏡醫師覺得自己只是篩檢大腸癌，不願意再多負擔這塊超出自己令譽     的範圍(多做也沒多給錢)

＠ 缺乏指診的訓練 (一般非泌尿科醫師或直腸肛門科醫師，鮮少會有指診檢查病患前列腺機       會．)

＠ 內視鏡的檢查負荷量已經很大了，醫師沒有心力再多做．

＠  畢竟非自己專科，醫師也會擔心漏檢的醫療法律風險

但是好的醫療，當然是可以用越少檢查就可以替病人解決越多問題越好；如何去改變這些問題呢？

第一步就是要讓證據說話，需要更多的研究來證明這樣做可以提昇前列腺癌的發現率，並可以減低因前列腺癌而死亡的比率，來說服內視鏡醫師做大腸鏡的時候可以一起檢查前列腺．

第二步同步從制度面去設計一個好的系統，來解決內視鏡醫師的疑慮，例如：提高大腸鏡的給付，提供指診的再教育訓練，設計好的指診報告系統(稍微點幾下滑鼠就可以完成)以及完善的篩檢流程(如果指診發現有問題，後續該如何處置)．

其實只是自己的一個小動作，不會花太多時間，卻可以幫助到可能患有前列腺癌病人早期發現，何樂而不為？

利用口袋成形法做12指腸ESD- Jichi Medical University, " Endoscopy 2017; 49: 8–14"

PCM其實已經不是新的方式，在大腸已經很多日本的專家都是這樣去做
日本 Jichi Medical University 的 Pro.Yamamoto 團隊2016年發表的一篇文章，他們使用這個方法來進行腫瘤切除的成果．

12指腸ESD的困難處有哪些呢？

1. 12指腸外層肌肉太薄，很容易不小心地破掉
2. 很厚的黏膜下Brunner’s gland ( 沒有實際經驗，不過有看過老師切過腫起來像SMT的)
3. 黏膜下注射後，病灶不容易與打起來，就算打得起來，也很快就會消掉
4. 在黏膜做切開後，很難打開粘膜下組織的開口
6. 內視鏡操作不易(內視鏡容易在胃部形成loop)
7. 需要垂直面對肌肉層(會增加perforation risk)

雖然難度高，且切破掉的風險高，如果可以Enbloc ,R0 resection，可以避免
pancreatoduodenectomy，所以還是有他的好處．

在日本這個已經把食道，胃與大腸都做到極致的地方，雖然很多日本老師都叫我們不要輕易嘗試，但是很多日本大師都不斷在挑戰這個領域，只要能夠挑戰成功，就代表我是ESD領域的第一．

使用的器械與材料：

粘膜下注射0.4%玻尿酸
內視鏡是Fujifilm EG-450RD5
內視鏡cap: DH-15GR Fujifilm
遇到困難的操作角度，可以換短的雙氣囊小腸鏡來穩定前頭內視鏡
大部分是使用Hook knife當作主要電刀，也會使用其他像Flush knife dual knife or SAVE knife.
ERBE generator

有別於以往的整圈環狀切開後，在做粘膜下剝離，PCM先在粘膜打一小開口後，直接粘膜下剝離，這樣就像在做一個小口袋一樣，當粘膜下剝離完成後，再做完環狀切開．

PCM的好處

• 減少粘膜下注射液的擴散
• 前端hood可以頂住袋子裡的粘膜下組織
• 內視鏡比較操作到好的切面
• 如果內視鏡前頭埋入口袋內便容易固定位置 ，就不容易被病人心跳或呼吸所影響到 

結論：

比較困難的位置 上下的12指腸的角落
使用PCM 會造成12指腸破裂的機會約 7%(vs 傳統方式 6%-39%)

需注意延遲性破裂，因為在ESD過程中，電燒產生的熱效應，會傷害到肌肉壁(不用到切破)
即使是最後已經用止血夾把傷口關起來也有可能會發生，所以最重要的事，就是盡量不要傷害到肌肉層．

考量到破裂的風險，大部分的人還是選擇做單純的粘膜切除(EMR)
但是這樣的方式只適合用在良性的病灶，且復發機會高(根據以往大腸EMR經驗)
如果切不乾淨復發，要再做改作ESD幾乎是不可能(因為切過後，粘膜下已經纖維化，要再用內視鏡剝離，幾乎是沒辦法．)

就像看日本工匠表演一樣，都太神乎其技，要能達到這樣境界，除了要多經驗的累積，還需要把許多細節都面面注意，並不是拿著刀就上去切．

生物駭客- 防彈咖啡創始人 Dave Asprey

開始讀Bulletproof Coffee 相關概念文章已經有一陣子，創辦人Dave Asprey定期都會更新一篇blog 文章，幾乎都是與Biohacking (生物駭客)有關．

因為他本身也是個工程師，所以就以工程師電腦駭客的角度，希望能夠駭進我們的身體，讓我們除了活得更健康(防彈飲食：矽谷生物駭客抗體內發炎的震撼報告 )，更能讓大腦的認知可以升級（Head Strong: The Bulletproof Plan to Activate Untapped Brain Energy to Work Smarter and Think Faster--In Just Two Weeks ,目前無中文版)

我同意他的一個想法是人體是一個複雜系統，再加上個體的差異化與接觸的環境不同，要用一個單一理論去解釋所有人的問題是很困難的．

但是就像電腦系統一樣，愈複雜的系統，他的漏洞就愈多，如windows系統，就會讓駭客更有機會找到漏洞駭進這個系統．

不過駭客駭進電腦並不一定是破壞，也有是改善我們系統的效能．生物駭客就是要利用目前雖有實證，但未被大部分人接受的觀念，或一些比叫前沿的科技技術，改善我們的身體與腦部認知功能．

這個時代，很多知識的半衰期都很短，大學學的東西，現在還能用的還剩多少呢？或是又有多少新的知識堆疊了上去．

在我當實習醫師的時候，胃潰瘍出血時候是沒有氫離子抑制劑(目前最有效的潰瘍藥，能有效治療潰瘍出血 )，只有H2阻斷劑( 已經少用於上消化道出血，效果有限)，我印象最深的，除了實習醫師要不斷被call去插鼻胃管外，值班碰到胃出血都超級麻煩，只能每12個小時打一個當時算效果最好的潰瘍藥，但是病人常常還是無法止血，一直到氫離子抑制劑這個藥出來才大大改變了上消化道潰瘍出血的治療方針．

所以不需要一直侷限在自己以往所學的觀念，認為什麼一定是不好，什麼一定是最好，這樣永遠只看到盒子裡的東西，而看不到盒子以外的世界．

其實Dave Asprey 除了廣為人知的防彈咖啡，其實自己也嘗試了許多非常前沿的的高科技醫學技術，例如幹細胞幾乎你想得出來的地方他都打過，比較誇張的是打在生殖器上，據說效果不錯．

不過我個人認為如果已經生病的人，還是先把系統先修好再來考慮破解系統，畢竟保命還是比較重要，不然當機，就GG了．

(新方法 ) 如何克服12指腸腫瘤粘膜下切除

老師都說千萬不要碰12指腸的ESD，可能原因是很危險，切破腸道的機會很高；當然也有可能是食道，胃，大腸都切到不想切了，paper都寫爛了，大概只剩小腸可以在寫新的論文．

12 指腸ＥＳＤ困難在粘膜下層非常coarse(和肌肉層黏得很緊？）視野狹小，操作空間有限．

內視鏡大師 Naohisa Yahagi 這期的Endoscopy 發表了一篇用water pressure方式來進行12指腸的ESD 

主要使用器械有 
* ST hood(與大腸ESD 相同)

* DuoKnifej (Olympus 新可以同時粘膜下注射的電刀 )

借助內視鏡打水的功能，利用水壓將mucosal flap往上翻幫助ST hood 進入粘膜下層

打的水是生理食鹽水(Normal Saline＋Gascon) 不是單純的水(因為Normal saline 有electrolyte?)

雖然使用ST hood 與 CO2 insufflation 會讓視野變遠且小，但是因為管腔灌水後，組織浸在水裡反而有放大的效果．

問題：

1. Coarse意思是和肌肉層黏的很緊？
2. 打的水有含電解質的幫助是？滲透壓的原因嗎？
3. CO2也可以讓內視鏡下面的視野改變嗎？

感想：看起來簡單，但是手殘

延伸閱讀：我有大腸息肉該如何選擇治療方式呢?

如何改善你的睡眠品質？

總覺得晚上睡不飽，就算已經睡了八九個小時，隔天起床還是很疲倦，提不起動力去上班，長期睡眠品質不好，是會讓自己身體健康受到影響．

看到國外有些人在研究睡眠品質對身體的影響，所以開始會注意自己晚上深度睡眠的時間有多久，因此恰巧看到國外一篇討論如何讓自己得到更好的睡眠品質的文章，有討論到有哪些方法可以讓自己晚上睡得更好．

到底怎麼樣才算睡得好呢？

睡得好代表晚上睡著，中間不會醒過來，而且早上起床後不會有睡不飽的疲憊感

要讓自己睡得好首先就要讓自己有規律的生理時鐘，讓我們的身體知道什麼時間開始準備睡眠，有好的準備，才能得到好的睡眠品質．

以下就是改善你睡眠品質的十個建議

阿斯匹靈搭配胃藥，就能讓你不會胃出血，胃痛嗎?

作者：范峻維醫師

『 醫師，我最近感冒喉嚨痛，有先去看感冒吃了三天的藥，但是現在喉嚨不會痛，反而開始上腹痛，大便變成黑色，這樣是不是因為吃了止痛藥造成的潰瘍出血？ 我已經有多吃了在藥房買的胃藥，為什麼還會這樣啊？』

『 在使用非類固醇消炎藥這類止痛藥的時候，即使搭配制酸劑，在上消化道出血高危險的病人還是有可能會造成出血，這是要特別小心的。』

感冒或是肌肉關節痛使用止痛藥( 阿斯匹靈等..非類固醇消炎藥)，不管是去一般診所請醫師開藥還是藥房自己買藥，都會擔心止痛藥造成腸胃不舒服，胃出血的副作用，都會搭配一些制酸劑； 但是這樣就不用擔心止痛藥造成的腸胃道副作用嗎？

一、阿斯匹靈合併制酸劑使用警示

最近美國『 FDA 』發布警示，阿斯匹靈等止痛藥，即使合併使用制酸劑，仍需注意上消化道出血的風險，特別是一些有高危險因子的病人。

一般診所使用的或是藥房賣的制酸劑是含有鋁(Aluminum), 鈣(calcium), 與 鎂 (magnesium)的成分．特別需注意的是含有碳酸鈣(Calcium carbonate)成分的制酸劑，雖然可以很有效的緩衝胃酸，不過也會刺激血液中胃泌素(Gastrin)上升， 導致胃酸的分泌也上升。

PS: 碳酸鈣也是鈣片的成分，所以補充鈣質的人在使用這類藥物也需要小心。

二、哪些病人需要特別注意呢？

如果有以下的情形，不管是醫師還是病人在使用藥物上都必須特別小心胃腸出血可能性

＊年紀大於60歲
＊有出血問題病史
＊使用抗凝血藥物或類固醇
＊每天喝超過三杯酒精性飲料
＊有消化性潰瘍病史

參考文獻：

https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm504328.htm

http://www.nature.com/ajg/journal/v112/n4/full/ajg2016597a.html


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爬富士山，你也可以！

作者：范峻維

四月的時候，到日本也滿半年了，待過東京，去過東北的秋田縣，也到最南端的長崎，更遠還到上海參加會議．

老師一直沒讓我閒著，他總覺得應該讓我多接觸多一點東西，而不是只侷限在一間日本醫院，所以與靜岡癌症中心的小野教授聯絡，讓我去研修兩個月．

靜岡癌症中心，是座落在富士山底下的一間很漂亮的醫院，坐新幹線從東京到醫院不到一個鐘頭；我是住在醫院合作的旅館，每天早上都有接駁車方便地可以往返醫院；

與東京大醫院的感覺是大大不同，周圍都是田園，沒什麼商家，中午只能到醫院頂樓的餐廳用餐，可以邊欣賞富士山美景，一邊享用午餐．

ＰＳ：不像臺灣大部分的醫院餐廳都在地下室，吃飯的時候都不見天日的．

從醫院回到旅館後，因為也沒什麼地方可以去，只能出門慢跑，在天色未暗的時候，慢跑的時候就好像是繞著富士山跑一般．當時想，都已經到了日本，可以嘗試去爬爬富士山，順便看看自己這半年體能訓練下的成果．

兩三個月後回到東京，剛好是富士山一年只開放的七，八兩月，一般登山客都可以登頂；趁這個機會，想完成征服富士山的心願．而且順便可以帶我60歲的媽媽和小弟來日本探親旅遊時，順便一起去爬爬富士山．

本來打算自助爬富士山，但是自己沒什麼登山經驗，加上要帶著兩個人一起上去，應該沒辦法一天就完成，還是要訂個山屋休息，不過山屋的網頁都是日文，不才的我，來了半年對日文還是只能看懂一些，就只好放棄自助的方式爬山．

其實登富士山這項活動已經商業化，已經是一個固定的觀光行程，每年七八月都有固定的旅遊團，有專業導遊帶你去爬山，會幫你預定好爬到一半可以休息，養精蓄銳的山屋，看起來省時又方便，只不過就要多花點錢．

一，富士山五合目出發

我們一大早就從東京新宿搭遊覽車前往富士山五合目(就是在半山腰處，所以其實不是從山腳下往上爬) ，但是到達登山入口時，卻得知今明兩日，下雨的機率是蠻高的，而且有可能爬到山頂是看不到日出的！

二，到達七合目山和休息登頂

從五合目出發預計要爬到達七合目山屋休息，一路其實蠻平穩慢慢往上爬，山路也整建得非常安全，每爬一段時間，就會讓我們休息．

三，抵達七合目山屋

再往上爬了四個小時後終於抵達我們的山屋，雖然是夏天，但是山上的氣溫已經接近四五度，還好我們晚上可以在山屋休息六個小時，順便補充乾糧，山屋裡面也聚集了世界各地的登山客，準備一起凌晨出發去山頂看日出．

當我們好好養精蓄銳，就要再花六個鐘頭，到富士山頂看日出．不過，導遊在出發前告訴我們，今天天氣不好，有可能會下大雨，再往上爬會很辛苦，如果有不想往上爬的可以在山屋休息，隔天會有人帶你們下山．不過頭都已經洗一半了，怎麼可以就這麼放棄呢？ 一開始也沒想太多，天氣不好，不是忍一下就過了嗎？有那麼嚴重嗎？事實上，真的很嚴重．

四，繼續登頂，往火山口出發

在山屋休息到凌晨，預計再爬六個小時，剛好在日出之前到達山頂．不過在走了兩三個小時後，真的就開始下大雨，加上氣溫低，雖然有帶雨具，但是在山頂的風雨，兩側也沒有遮雨的樹林，真的是直接打在你身上，而且雨大到可視距離大概只剩眼前兩三公尺，只能搭著前面一個人的肩膀慢慢往前進．

雖然帶了很多防寒衣物，但是當雨水滲進你的衣服，不僅讓你身體更冷，更加重你身體的重量，都會讓你舉步維艱；本團團員除了我們，都是身強力壯的外國人，不到山頂是不放棄的，所以我們一步一步下爬了六個小時，總算到達山頂．

日出看不到是很可惜，不過能帶著家人一起平安的完成這件有意義的事，心裡更是感動．

如果不是天氣不好，以大部分人的體力是沒問題的，而且一路上的登山路徑都很安全 (沒有那種一邊是懸崖，一邊是斷壁的)，再加上如果是參加登山團，有專業的登山導遊幫大家調整體力，山屋都幫你訂好可以好好養精蓄銳，更不用擔心體力耗盡的問題．

雖然沒有看到山頂的日出，不過也算是有完成自己登頂富士山的心願．


其實爬富士山也沒什麼副作用，就是下樓會卡卡的而已．

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山寨精神的進擊

作者: 范峻維醫師

上海參加消化道內視鏡論壇，讓我開了眼界，每場演講都是爆滿，現場實況表演也擠得水洩不通，在台灣不是那麼熱門的一個技術居然有這麼多人有興趣。

老師負責的專題演講題目是早期胃癌在內視鏡下的微小變化，利用白光，特殊偏光，放大內視鏡去找出胃裡有問題的粘膜．

台灣早期胃癌不多的原因，有一部分就是我們在內視鏡診斷上沒有辦法看出來粘膜的早期病變，所以其實第一個要精進的不是你去做切除治療的技術，而是要先把診斷的功力練好，找出這些早期的病變。

老師的演講，他們現場的翻譯也是很厲害，老師講日文，下面有一位中國內視鏡醫師，精通日語，老師講一句日文，她就立馬翻成中文給現場所有人聽，讓現場對外國人的演講內少了語言的隔閡。

老師在演講後，還負責示範早期胃癌內視鏡切除；像這樣的示範，一般都是老師帶他有默契的助手一起參與就好，不需要用到第三個人，但是老師跟我說:

" Dr. Fan，請你跟我們一起進去，幫我們一起完成這次的示範，有你的幫忙，會讓我們做得更順利。"

老師真的把我幫成一個有戰鬥力的人而不只是帶出國的拖油瓶。(其實我還可以充當中文翻譯)

雖然只是擔任老師的第二助手，但是對我來說真的莫大的榮幸。最後，當然是很順利把病灶完整的切了下來，完成了任務。

同行還有其他日本的內視鏡的大教授也來參加，都帶著自己的學生來當助手。靜岡癌症中心的小野教授和廣島大學的田中教授，都實際演練用內視鏡切除早期胃癌與大腸息肉，整個過程真的是流暢與沒有絲毫的延遲，日本匠人水平不就是如此嗎？

會後，後藤田教授幫我引薦認識靜岡癌症中心的小野教授，並且推薦我回日本後，可以找一個月到靜岡那裏去見習， 所以在我的日本遊記上，要再加上靜岡。

現場當然中國醫師也有作示範，他們當初也都跟我一樣都遠赴日本進修過；不過中國的醫師在挑選案例作切除，適應症抓得有點鬆，有些案例是不太適合做內視鏡切除，卻硬是要用內視鏡切。

例如一個胃的6 cm大小的肌肉瘤，一般在日本或台灣，都是轉介給外科做手術切除，但是卻要硬切下來，切到後來都可看到胃外面的臟器，這也是讓我大開眼界的地方。

這也看得出中國在所有產業的進展與侵略，雖然一開始山寨模仿，但是卻也慢慢做出各式各樣的創新，找出新的適應症，來做更多內視鏡治療的應用。

相比台灣，大家不是打安全牌，不做危險性太高的治療，就是只看著短期盈利多的東西去做，只能看著我們各方面被中國超過。


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從日本入境中國～我的台胞證放在台灣啊！

作者：范峻維

到了東京醫科大學病院後，後藤田老師剛好要前往上海參加消化內視鏡論壇，也要負責一個Live示範內視鏡切除早期胃癌．

老師本來只帶他一個學生一起去，順便當他助手，看我剛去一個人待醫院很無聊，有一天突然跟我講：

“Dr. Fan, 你要跟我們一起去上海參加這個會議嗎？ 你可以跟我助手share 同一間飯店房間，學會有提供贊助，你只要出機票錢就好．“
PS: 助手，也是我日本好朋友，Kono 桑是男性．

剛開始還沒想那麼多，當然很高興地就答應了．（在日本的時候，老師常常出奇不意的帶我去很多地方）

但是問題來了，誰知道我到日本來，又會去上海，我的台胞證是丟在家裡，這可是怎麼辦？

上網查了一下，原來除了台胞證以外，辦旅行證也是可以入境中國;

中國旅行證為中華人民共和國護照的替代證件，通常頒發給下列幾類中華人民共和國公民：

1. 未持有效港澳同胞回鄉證，但擬前往大陸的港、澳人士；
2. 未持有效台灣居民來往大陸通行證，但擬前往大陸，或需從國外直接前往香港、澳門特別行政區的台灣人士；
3. 在外國出生的兒童，其父母雙方或一方均為中國國籍，且未獲其他國家永久居留權者；
4. 在外國遺失護照的中國大陸籍旅行者；
5. 領事官員認為不便或不必持用護照的其他人員。

因為離出發只剩一個禮拜，上網查到一家幫忙代辦的旅行社，打過去是中國人接的電話，不斷告訴我，我自己可以去辦，給他錢他也不幫我辦．我就只好硬著頭皮自己去中國的外交使館 ．

不過在這個網路發達的年代，真的是隨便google就一堆資料，把文件備妥，在付點錢叫他趕快辦，三天後就拿到我的旅行証，就很順利地前往上海了．

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內視鏡大叔的遊戲夢

作者: 范峻維醫師

資深 電腦玩家 3C 小王子 沒事總掛在Amazon Jp傳來Messenger 訊息

" 我這裡有一批Nintendo switch 很便宜，從日本寄過來不到兩天就可以拿到 ，你要不要拿個一台。"   

兩天後， 趁著夜黑風高，老婆在醫院值班的日子，偷偷地從朋友手中拿到貨，不禁淚流滿面，身為一個內視鏡醫師，玩玩掌機訓練一下手眼協調， 有錯嗎? 

這台機器最吸引人的地方是可以切換許多種遊戲方式，可以像掌機一樣隨身帶著走，也可以連接上家裡的大螢幕電視，當作電視遊戲機一樣玩。

遊戲方面，我同時買了薩爾達傳說實體版，畫面是做的還不錯，但我還是比較喜歡打打殺殺的遊戲，玩這種RPG的遊戲不適合我。

另外， 可以連上線上網路商店去購買一些老遊戲，像越南大戰；我和我太太玩了之後，發現這是一個用命堆積進度的遊戲，命是不值錢的，要是以前應該要投很多代幣，才有辦法破關吧，大概也是玩了一陣子，就放生了。

線上商城的遊戲現在是少的蠻可憐的，希望之後可以越來越多內容，我還蠻期待馬力歐賽車的。

目前值不值得買呢?

現在除非是可以從國外自己帶，或是剛好有朋友沒事都在Amazon jp 上面閒晃可以幫你定，不然水貨價格是比較貴．而且現在遊戲數量不多，雖然有神作，但如果跟我一樣不喜歡RPG遊戲的，可能就先等等好了。

結論

這台遊戲機是沒辦法練習內視鏡的，大概只有我老婆會相信我是買來練習內視鏡的。

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不經意的幾句話，讓我人生大轉彎（內有美圖，請點....)

作者：范峻維

大約7~8年前，參加國內的內視鏡研習會，當時正在飯店check-in，旁邊突然走過來了一個西裝筆挺日本人也剛好來check-in，旁邊陪著Olympus的工作人員，想說這是哪個大咖？才能有這樣的待遇．

他看到我配戴著研習會證件，他就很客氣地要跟我交換名片，當下也沒覺得有何異樣；但是等我回房間再去看那張名片，我看了大吃一驚，這名子不就是那個大名鼎鼎的內視鏡大師，後藤田教授？（學ESD的應該沒有人不認識）

隔天的內視鏡實作，我們練習用豬胃做粘膜下切除術，指導我們的後藤田教授看完我實際操作後，就跟我說：

“你切得還不錯喔，是天生就是要來做內視鏡的”

當時聽了真的讓我覺得受寵若驚( 現在回想起來，可能只是他不經意的一句用來鼓勵年輕後輩的話．)

不過對我這個小咖來說，當然很感動，真的很想跟著老師直接就去日本繼續學．

後來又是邱老闆無意下隨口一句，你要不要去日本學學內視鏡？他大概也沒想到我會把他的話當真，居然後來我就真的去申請了武田獎學金，也找到後藤田教授，留職停薪去了日本，展開了半年的遊學記．

身為在大醫院的小小主治醫師，每天工作量這麼多，要停工半年少拿半年的薪水真的要有很大的決心．

你的胃也有細菌嗎？

作者：范峻維

『醫師，我健康檢查吹氣檢查有胃幽門桿菌，請問這是什麼東西？他們要我轉到腸胃科門診做進一步諮詢 ．』

『胃幽門桿菌是生長在胃裡面的細菌，會造成你的胃發炎，與消化性潰瘍，長期感染下更會造成胃粘膜萎縮，讓得到胃癌的機會升高．』

『這樣一定要殺菌嗎？要怎麼殺菌呢？』

你也需要做腹部超音波嗎？

作者: 范峻維

『 醫師，可以幫我看看我的胃嗎？』

『 請問是怎麼不舒服嗎？』

『 最近有點消化不良，吃東西以後都會覺得東西下不去，很容易一直嘔氣，可以幫我用超音波掃描一下嗎？』

『你這個聽起來，應該主要是胃的問題，但是胃的檢查是以胃鏡檢查比較清楚，超音波沒辦法看到胃裡面喔！』

『為什麼每個醫師都要我做胃鏡？難道超音波就不能看嗎？』

『 腹部超音波主要是檢查肝，膽，胰臟，與脾臟，因為超音波很容易被空氣干擾，而我們腸胃道就有許多腸道氣體，所以超音波就無法看得很清楚 ，不過我可以幫你看看有沒有除了腸胃以外的問題，造成你上腹的不舒服。』

『 所以到底要什麼問題，才會需要做腹部超音波呢？』

一顆膠囊就能把你看光光？

作者: 范峻維醫師

『 醫師，我胃有點不舒服，我看你們網頁上面有介紹那個膠囊內視鏡，有那種藥丸大小的內視鏡，就不用像以前一樣這麼痛苦吞胃鏡，我可以選做那個嗎 ? 不要照胃鏡了嗎?  』

『 這位施主相信我，你聽我說完，你就不會選擇做膠囊內視鏡了。』

妹子，牙刷不是這樣用滴!

范峻維醫師

凌晨3:00，肝用鐵打的腸胃科總醫師又接到急診醫師的電話；

『 腸胃科醫師嗎？這裡是急診，我們這裡有位年輕女性，晚上刷牙的時候，不小心把牙刷整隻都給吞進去了。』

『 誒，牙刷這麼長，這怎麼可能吞得進去，這....這夾不出來吧？』

上次看過吞了一百顆電池的，想要用內視鏡夾太浪費時間，就直接轉給外科；特別在這個大半夜，我實在爬不起來去幹這種勞力活。

『 但是她說上次也是刷牙的時候，故意不小心吞了牙刷，就是到我們醫院處理，這裡醫師好厲害，好快就幫我把牙刷從胃裡面夾了出來；所以外科醫師說，請你們腸胃科看可不可以先用內視鏡把它夾出來？』

沒辦法，我這個人就是全身都很硬，可惜就只有心軟，心理雖然很掙扎不想起床，還是想看看到底是哪位醫師這麼厲害，可以把牙刷夾出來；另外也不能丟自己腸胃科的臉，不然會給外科看不起。

請問醫師那個做胃鏡會不會很恐怖啊？

范峻維醫師


『 醫生，我長期都會胃不舒服，我的胃一定不好，可以幫我檢查一下嗎？』

『可以啊，可以幫你安排胃鏡檢查，請問你以前有做過胃鏡嗎？』

『哎呦，好恐怖喔，我沒做過，但是我都聽人家講說很不舒服，做過一次就不會想再做，醫師請問胃鏡到底是怎麼檢查，為什麼那麼多人都說很恐怖，不敢再做？不是有那種無痛的胃鏡，是不是因為那隻胃鏡比較新，所以做起來比較不會痛？』

『胃鏡檢查是用約 1cm 粗的內視鏡，深入你的上消化道做檢查，是目前檢查上消化道最精確的檢查，無痛胃鏡和一般胃鏡是用一樣的內視鏡管子，只是無痛胃鏡在檢查過程中，會幫你打麻醉，你睡著後，就可以少去過程中不舒服的感覺。』

所以，準備好要安排你的胃鏡檢查了嗎？你需要知道哪些注意事項呢？

減重大作戰

范峻維醫師


以前就不太喜歡作重量訓練，所以我喜歡的運動都是有氧運動，像是游泳或是跑步，不過最大的困擾就是不能中斷運動習慣，不然很容易體重會飆升。

但是最近體檢抽血驗肝指數與血脂肪，紛紛爆新高，連我自己都嚇一跳，才驚覺體重又在不知不覺中緩步上升，又要開始這反反覆覆的減重之路。但是我不想要這樣反反覆覆的體重高高低低，想想如果只是單純使用有氧運動的方式減重，很容易稍一鬆懈，體重就會飆新高。所以決定把重量訓練加入自己減重計畫。