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2021年6月19日 星期六

大量胃出血


三個月前的晚上值班急診來了一個吐血解黑便的90歲老阿伯,心跳快,血壓低,先收到加護病房觀察輸血,再安排胃鏡檢查與治療,果然就看到大量鮮血堆積在胃裡面,在一片血海中,看到一個3-4 公分的潰瘍,上面積滿了鮮血的血塊,出血點大概就是躲在血塊下面,經過一番奮戰,移除了血塊,在底下看到一個不斷跳動的動脈血管正在噴血,也順利完成止血,雖然有點心驚膽跳,如果內視鏡失敗,內視鏡的視野就是會淹沒在整個胃裡面.

當我脫下手套,走出加護病房,跟病人家屬解釋做完止血後的狀況非常穩定,後來三天後病人狀況穩定後就讓他出院回家療養.

在門診在看到的時候,家屬說病人回家以後有解黑便,且我也建議他在做一次胃鏡,但是就在我開完胃鏡檢查單,家屬又敲們進來說病人無法配合做胃鏡,因為無法空腹八個小時,當下考量到病人年紀大,所以想說先觀察,有狀況再請家屬帶病人到急診,一個禮拜後再來門診抽血檢查血紅素.

一個禮拜後,狀況有比較穩定,還是建議家屬要做胃鏡在檢查,可能考量到年紀的關係,家屬想先吃藥治療再觀察.不幸的是,過了一個月,病人再回診前開始解大量黑便,雙下肢無力,同時伴隨下肢水腫,一看感覺狀況不對,建議家屬轉到急診,不過家屬很擔心這波的疫情會傳染,所以堅持不去急診,要求我先抽血,就算有問題也要從門診住院,就算跟他說門診住院要排時間,也無法馬上抽血排檢查做緊急處理.最後抽血的結果血紅素只剩下5.0 mg/dl( 正常值範圍 應該是12以上) 我接到檢驗科打給我通報危險值後,馬上就打給家屬請他帶病人去急診,一開始也是很猶豫,不過聽到血紅素剩下不到一半,才驚覺病況危急,才將病人轉送到急診.



再安排胃鏡,不幸的是之前的潰瘍原來是惡性胃癌,其實沒有大出血,只是不斷地在滲血,因為沒有急性的大出血,大概就是先輸血與做切片確定診斷為癌症.現在再回頭看,當初如果能夠多勸家屬早一個月先再做一次胃鏡,能夠更早來診斷癌症,病情是否有不一樣呢?

在醫師的角度,只能盡力去提供自己的專業建議病人和家屬該怎麼去面對他們不熟悉的敵人,但是病人或家屬有自己的顧慮而不遵從,也不能強迫病人或家屬接受建議或是治療,也或許是我的態度是不是不夠堅定,讓家屬覺得就算不做也沒關係嗎?


2019年1月17日 星期四

早期食道癌診斷與治療

作者:范峻維醫師
因為最近有些名人得到食道癌後過世,造成社會大眾對食道癌聞之色變,門診多了很多吞嚥卡卡,胸口悶的病人擔心自己得到食道癌。

所有的癌症都是越早期發現,治療的效果愈好,但可惜的是早期的病兆往往是沒有症狀,以食道癌來說,會出現吞嚥困難,體重下降,往往都是到中後期.


幾乎所有早期的消化道癌,型態上都非常平坦且與周圍黏膜顏色相近,以前舊型普通內視鏡,很難將其與周圍正常粘膜區分出來,無法在早期檢查出來。許多幸運的病人可能都是在無意中或是例行健康檢查發現.目前由於內視鏡診斷的進步 已經可以用特殊的偏光去早期找出這些早期的黏膜病變

特別是食道癌的部分 只要在內視鏡檢查的時候 用特殊偏光稍微在食道多停留一會 蠻容易可以發現與周圍正常黏膜顏色不同的病變部位,經由病理切片進一步確認.

早期發現的的食道癌,只要侵犯的深度不要過深,都可以用內視鏡做切除,效果與開刀切除食道相當,都可以完全治癒.

如何判斷深度?

可以安排“放大”內視鏡檢查,將黏膜上皮血管的變化像放大鏡一樣可以清楚觀察血管的型態,由血管形態變化來判斷深度.如果侵犯深度不深,淋巴結轉移機會低,便可以考慮用內視鏡將病灶完整切除.但是如果侵犯過深,癌細胞可能已經轉移到局部淋巴結,就只能做手術切除食道合併清除淋巴結.

除了放大內視鏡,還可以利用內視鏡超音波來掃描病灶的的深度作為輔助的判斷.

早期食道癌的治療

癌症的治療優先考慮就是能把病灶切除,以往都是不管早期或是後期都是用手術開刀把食道切除合併淋巴結移除,但是一部分非常早期的食道癌,淋巴轉移的機會是很低的,其實是不需要做到這麼大範圍的切除,而且食道切除少了食道,對病人之後的生活品質有很大的影像.

目前由於內視鏡技術的進步,早期食道癌如果侵犯深度不深,都可以用內視鏡切除,不需要接受食道的切除,且因為沒有切除器官,所以術後並不影響病人的生活品質.


以目前的內視鏡設備與技術,不論在診斷或是做內視鏡切除治療,都可以達到很好的效果.所以最重要的是早期發現早期診斷,診斷後能給予患者最好的治療.

早期食道癌手術影片:

60歲男性,抽煙喝酒病史,無吞嚥困難症狀,在健康檢查發現中段食道有粘膜病變,經病理切片證實為鱗狀上皮癌前病變,內視鏡下診斷為早期食道癌,並無侵犯過深,因此入院做內視鏡切除,順利以一個小時便完成切除,術後無傷口,第二天便可進食,三天後便可出院回家.




2018年10月8日 星期一

一歲未滿的巴黎行


八個月前,小朋友剛出生兩個月,還在月子中心的時候,太太就在規劃八個月後在巴黎舉辦的胸腔科醫學會,問我要不要一起去,想想到時候,小朋友應該是十個月,應該可以丟給爸媽照顧幾天,讓我們到巴黎好好浪漫一下?

誰知道過了幾天,太太居然說她無法忍受要跟小朋友分離超過24小時,想帶小孩一起去,而且未滿一歲,我們坐長榮直飛的豪華經濟艙,只要再多一點錢就可以帶他去,要問我的想法。(心裡OS: 看來她已經決定好了,問我應該是禮貌性的問一下而已)。

時間過得飛快, 怎麼覺得才剛訂好飛機票,怎麼八個月的時間一下就過了,馬上就到要出發的時間,基本上我已經做好當苦力的打算,也想說應該小孩子衣服也沒多重,以我當年一個人在日本搬家的經驗,應該是小事。

雖然我知道我太太有焦慮症,但是沒想到這麼嚴重。在行前一個禮拜我就覺得怪怪的,每天都有網路購物的包裹一包一包的寄來。在臨行出發前三天,發現出發的兩大箱行李已經被小朋友的行李佔了一箱半,太太告訴我只剩可以帶換洗衣物的空間.......
( 焦慮症的症頭之一:只要一想到什麼就馬上上網訂購,在網路上看到什麼消息,馬上轉貼來警告提醒我.)

終於到了要出發的時候,搭乘的是八個月前就訂好長榮豪華經濟艙,晚上接近凌晨的起飛時間,加上13小時的飛行,小朋友平時都是九點就睡,但是登機前卻是異常的精神亢奮,完全沒要睡得樣子,我才驚覺我那些下載在iPad 的Neflix 影片可能沒有時間看了.


飛機上帶不滿一歲的小孩,果然是很大的挑戰,晚上要睡覺根本就是一大折磨,我們的小朋友平常在家本來就睡得不安穩,在飛機上根本就很難入睡,斷斷續續的睡睡醒醒,我開始可以原諒坐飛機有帶小孩子的家長了,這真的是一種折磨。
(不過好在小孩睡醒了以後,就沒有哭鬧,只是自己一個人自high,不過爸爸必須全程hold 住他。)

當我聽到飛機開始下降的時候,才真正鬆了一口氣,到達戴高樂機場的時候,是早上七點半鐘,意味著我們經過一整晚的折騰還沒有辦法到飯店休息!



這幾天的在巴黎的行程,我們不是旅行團,也不是自由行,是租包車來接送我們機場來回,跟每天的規劃好的行程.這對我們帶著不滿周歲小朋友的夫妻來說真的是省了很大的功夫,缺點就是真的要花點錢,好在這次只有去幾天而已,不然每天都是幾百歐的開銷。

(太太焦慮症證據之二:坐地鐵巴士會被搶劫不安全,走在路上推嬰兒車,會被當作目標.)





兒子在法國幾乎沒啥麼時差的感覺,還在羅浮宮做仰臥起坐都沒問題,到處跟外國人搭訕,(數量已經超過爸爸這輩子跟外國人搭訕的次數....)

到飯店,一打開行李箱,發現居然連攜帶型澡盆都帶來,還有電熱壺要煮熱水消毒奶瓶。媽媽真的完全複製家裡的作息到巴黎來, 真的是太恐怖了。

好在只有短短一個禮拜的時間,一家人很平安的就像是在國內旅遊一樣的作息,很平安順里的回到國內。我想以這樣出遊的準備去哪裡應該都不是問題了吧?



雖然是很累人的行程,幾乎就是重訓行程,不是扛行李就是抱小孩,但是看到小朋友吃到人生中第一口冰淇淋那個模樣,真的覺得就值得了。




2017年11月10日 星期五

原本以為只是胃酸逆流,沒想到發現是末期大腸癌!

作者: 范峻維醫師


某天正在掃描腹部超音波,技術人員請我幫忙超音波掃描一個本來要做麻醉胃鏡的病人。這位病人最近一個月不明原因就突然肚子大起來,以為只是變胖,沒想到居然漲到一直胃酸逆流跟夜咳。

所以先去看胸腔科看夜咳,因為懷疑是胃酸逆流引起的,排了胃鏡檢查,不過沒有跟門診醫師提到有腹脹的這個問題,只有在做麻醉諮詢時,不經意跟麻醉科醫師提到這點,麻醉科醫師覺得不對勁,就請我幫他做腹部超音波檢查。

超音波探頭一放上去發現原來是肚子里有大量腹水,而且腸子都沾黏在一起,很典型就是因惡性腫瘤引起的惡性腹水,只是超音波困難找出原發的位置,所以建議病人盡快去做電腦斷層檢查。

電腦斷層發現,在大腸與小腸交界的位置,長了一個4~5公分疑似大腸癌的病灶,而且肚子裡除了滿滿的腹水外,還看到腹膜上到處都是一顆顆轉移的惡性腫瘤。




這對病人真的是天大的打擊,因為病人3個月前才做完健康檢查,回頭去看健康檢查的內容發現病人將全身上下的超音波都做過,卻沒有檢查胃鏡與大腸鏡。

原來是因為病人自覺沒有腸胃道的症狀,加上檢查大腸鏡需要清腸嫌麻煩,所以自動去掉胃鏡跟大腸鏡的健檢項目。

後來親自幫病人做大腸鏡,在大腸的最深處,看到一個很大腫瘤塞在那裏,不過卻沒有塞住小腸進入大腸的入口,也解釋了病人為什麼沒有腸胃道阻塞的症狀.

因為已經腹膜轉移,診斷就是大腸癌末期併大量腹水,家屬與病人都不太能接受這樣的診斷
本來上禮拜只以為是夜咳與胃酸逆流,沒想到這周卻變成末期大腸癌。

家屬希望用盡一切方式能夠改變末期癌症的命運,不管花多少錢都無所謂,但是醫師無法說出的是現在就算有再多錢,也許就無法挽回了.在醫療上,錢能夠解決的事,都不算大事。

在回顧病人一開始的主述,與後來的診斷,的確很難聯想再一起,不過如果能夠在問診以外,排檢查之前,能夠先摸摸病人的肚子,做個理學檢查,也許就會發現這肚子脹並不是單純因為肥胖引起的,能夠更簡單快速知道到底發生了什麼事。

另外,既然已經安排了健康檢查,或許考量年紀的因素,不能因為沒有症狀,就輕忽內視鏡的檢查,畢竟很多早期癌症是沒有症狀的。





2017年11月5日 星期日

三分鐘完成一杯防彈咖啡

作者:范峻維醫師


許多人都覺得防彈咖啡對身體有好處,卻遲遲無法下定決心去做,可能是覺得很麻煩,比不上我自己去早餐店買或是在便利商店買杯拿鐵來得方便.

經過這半年來不斷的嘗試,只要事前先把才列先準備好,其實不用三分鐘就可以把一杯防彈咖準備好.

三分鐘完成一杯防彈咖啡事前準備


一、黑咖啡即溶包  


為了節省時間,選擇的是黑咖啡即溶包,但是市售的即溶咖啡少有黑咖啡都是綜合的(添加奶精或糖),我個人推薦大禾金純黑咖啡,雖然是即溶咖啡,但是喝起來卻有現泡的香氣.


網路購買網址:大禾金黑咖啡


二、草飼奶油 


餵養牧草而不是餵飼料的牛製作而成的奶油叫做草飼奶油,在一般超級市場就可以買得到的安佳奶油就是草飼奶油,我會將一大塊奶油切成剛好是一杯防彈咖啡要放的大小(依個人口味不同,切成不同的大小),放入保鮮盒冷藏。



三、中鏈脂肪酸( Mid-Chain Triglycerides, MCT )


使用的是在iHerb網站購買的 ZENWISE 產的 MCT,單純只有含Caprylic Acid(C8)與Capric Acid(C10) (中鏈脂肪酸中要產生酮體比較有效的成分。)

有用過其他牌的MCT,我使用的經驗是喝完肚子常常會不舒服,脹氣與腹瀉;不過用這個來泡防彈咖啡,我個人覺得這個副作用少蠻多的,可能是因為它的成份比較單純.


iHerb網路購買網址 : Zenwise Health, MCT油
( iHerb 線上保健食品公司,只要線上購買,大概一個禮拜內就會從美國幫你把貨寄到你家,真的太適合注重養生的宅宅

四、必備器具 : Ikea 奶泡器


當所有材料加進去後,油會浮在咖啡表面,奶油一整塊沉在杯底,所以一定要用奶泡器將油脂與奶油均勻打散,推薦Ikea奶泡器便宜又好用,一隻才35元。





購買網址:Ikea 奶泡器

三分鐘完成防彈咖啡


所以早上起床,就拿個馬克杯,將所有的材料倒進去,加熱水後再用奶泡器打勻,前後大概不用三分鐘就完成早上的防彈咖啡,其實一點也不麻煩。



可以依個人喜好,再加點調味,我自己會再加點海鹽來補充一些微量元素與鹽分;另外也可以加點肉桂粉或是可可粉。其實喝起來是有拿鐵的感覺。


個人心得分享:


只要事先將材料準備好,就能夠簡單方便快速的完成一杯近似拿鐵的防彈咖啡,自己在半年的嘗試過程中,最常常發生的狀況是喝完防彈咖啡以後,肚子就會開始絞痛,然後拉肚子,有可能是剛開始的時候,自己消化道對於油脂不適應,所以只要減少MCT的量,這樣的不舒服其實就比較不會發生.

參考資料:






延伸閱讀:












2017年11月2日 星期四

斷食小技巧分享

作者:范峻維醫師


在嘗試斷食前,要知道自己斷食目的是為了什麼,是因為體重過重,為了身體健康而斷食呢?還是單純只是要參加禮拜天的婚禮要讓自己身形比較上相,開始短期斷食呢? 兩者在斷食上的策略是不一樣的。(大部分人還是以健康減重為目的)

其次是需要有自我反饋機制,根據自己目前採用的斷食方式,評估所達到的效果,思考這樣的方式,有沒有達到自己的目標,如果沒有的話,就必須去做飲食的調整,是斷食的時間不夠長?還是吃太多碳水化合物呢?

七個幫助你維持斷食的小技巧


一、早晨起床先喝一杯溫開水,給自己適當的水分補給,也可以減低飢餓感。

二、讓自己保持忙碌的狀態,可以減低飢餓感發生的頻率。

三、如果飢餓感來襲,可以先喝杯水,或是喝咖啡,都可以輕微壓制飢餓感,另外紅茶、綠茶以及大骨湯都是控制飢餓感的好選擇。

四、千萬不要告訴其他人你在斷食,簡單來說大部分的人並不懂斷食的好處,卻會告訴別人斷食不是一個好主意,或是對你的飲食習慣指指點點。

五、給自己一個月的時間去調整,一開始都是會比較困難,但是會愈來愈好。

六、在非斷食的時間還是必須有好的飲食習慣,不要暴飲暴食,或是吃太多垃圾食物與碳水化合物,還是以低碳水與吃好的油為首要選擇,這樣可以讓你保持在一個持續燃燒體脂肪的狀態。

七、把斷食就當作一個普通的飲食方式,而不是一種特別或是與他人不同的飲食方式,將它融入自己的生活當中,才能夠持之以恆地去執行。

目前自己調整的情況


以自己目前的體脂肪超標,與肚子的肥油,是以健康為目的來做減重。

目前採取的方式是24小時間歇性斷食,一天只有吃晚餐一餐,晚餐也盡量以低碳水化合物為主,最多就是半碗白飯。

白天在醫院,大概主食就是咖啡,有時候會添加一些膠原蛋白粉(醫院福利社買的)與海鹽。

有時候,在下午4-5點正要開車回家,會覺得特別的飢餓,這大概是生物本能的覺醒,會不自主的一直往便利商店的方向走過去,但是這樣的感覺大概會持續一下子,這時候只需要你喝點水,或是補充點咖啡、茶類,就可以撐的過去。

因為一天只吃一餐晚餐,晚餐前常常因為飢餓感,會吃得超過正常的量,不小心就吃得太飽,而導致消化不良的狀況。

所以一般從斷食到恢復進食前30~60分鐘,可以先吃點小點心來降低飢餓感,如果沒有特別不舒服,可以開始使用正餐,一來可以讓胃做個暖身,二來降低飢餓感後,也不會因為太餓而吃超過自己能夠消化的量。


最近跟許多人聊天,發現大家都說,你這樣的方式,我沒辦法做到。但是實際上你還沒開始嘗試就放棄了,你永遠無法去知道這樣的方式對你有沒有幫助,唯有去嘗試過,才知道。

所以,在你還沒試過之前,先別把你無法做到句話說出口。

希望大家都能吃得健康,找到適合自己的飲食習慣,體重下降大概只是附加的好處罷了!