如何克服大腸鏡檢查的心理障礙？

作者：范峻維醫師

一個20出頭的小姐，急忙忙的從診間外衝進來

『醫師醫師，我要做大腸鏡，我覺得我大便變軟了！』

『請問這樣的情況大約有多久了呢？』

『昨天才開始，我好緊張喔！我google了一下，這樣的狀況要小心有大腸癌，一定要檢查大腸鏡．』＊Google真是醫師的業績好朋友＊

『小姐，先不要擔心，你這樣的情況只是大腸癌的可能表現之一，不過這樣的狀況最常見的原因只是腸子發炎而已！可以先用藥物與飲食控制先觀察就好，不需要馬上做大腸鏡．』

『可是新聞上都說，常吃油炸的，有人20幾歲就得大腸癌，好可怕，我也很喜歡吃炸雞排，又都外食，所以我看到昨天這樣就會很擔心，我媽也很擔心，我們昨天晚上還抱在一起哭，我今天一定要檢查！！』＊新聞記者也是醫師業績好朋友＊

『大腸鏡需要做清腸準備，沒辦法現場馬上做喔！』

『那到底大腸鏡要怎麼做，要做哪些準備，我又有哪些選擇呢？』

一兼二顧，做大腸鏡順便檢查前列腺？

作者：范峻維醫師

做大腸鏡之前，會先在受檢者肛門口塗抹潤滑劑，內視鏡鏡就可以順利的滑入大腸，進行檢查．

在學習大腸鏡的時候，老師指導我們ㄧ定要用手指幫病人做肛門指診，以檢查肛門口周圍與內部，用手指去感覺有沒有長東西．

既然有內視鏡，為什麼還要指診呢？

因為肛門口是大腸管腔縮小的位置，內視鏡往往沒有足夠的視野做完整的檢查(除非是將大腸鏡反轉，會有比較大的視野)，腫瘤或息肉如果在這個位置，沒有完整的檢查，很容易就會漏掉．所以指診除了幫病人潤滑肛門口外，也可以幫忙確認沒有遺漏掉沒看到的直腸肛門病灶．

肛門指診除了檢查直腸肛門有沒有長東西以外，在男性病患，前列腺位置剛好在直腸的前方，手指可以隔著腸壁觸摸到前列腺，所以也可以順便幫病人檢查前列腺有沒有問題．

前列腺癌症篩檢，目前採用臨床採血驗PSA(前列腺癌腫瘤指標)與醫師用指診方式伸入病患肛門檢查，由於部位相對隱私，意識清醒的病人心理上多少都會排拒指診檢查，造成要篩檢上的困難度．

不過當病人要執行大腸鏡的時候，大部分病人會採用麻醉鎮靜的方式，內視鏡醫師檢查前必須做指診，引此就可以利用這個機會檢查前列腺問題．

但是站在臨床內視鏡醫師的立場，是不太喜歡包攬這個業務

原因有幾點:

＠ 醫療分工太細，內視鏡醫師覺得自己只是篩檢大腸癌，不願意再多負擔這塊超出自己令譽     的範圍(多做也沒多給錢)

＠ 缺乏指診的訓練 (一般非泌尿科醫師或直腸肛門科醫師，鮮少會有指診檢查病患前列腺機       會．)

＠ 內視鏡的檢查負荷量已經很大了，醫師沒有心力再多做．

＠  畢竟非自己專科，醫師也會擔心漏檢的醫療法律風險

但是好的醫療，當然是可以用越少檢查就可以替病人解決越多問題越好；如何去改變這些問題呢？

第一步就是要讓證據說話，需要更多的研究來證明這樣做可以提昇前列腺癌的發現率，並可以減低因前列腺癌而死亡的比率，來說服內視鏡醫師做大腸鏡的時候可以一起檢查前列腺．

第二步同步從制度面去設計一個好的系統，來解決內視鏡醫師的疑慮，例如：提高大腸鏡的給付，提供指診的再教育訓練，設計好的指診報告系統(稍微點幾下滑鼠就可以完成)以及完善的篩檢流程(如果指診發現有問題，後續該如何處置)．

其實只是自己的一個小動作，不會花太多時間，卻可以幫助到可能患有前列腺癌病人早期發現，何樂而不為？

利用口袋成形法做12指腸ESD- Jichi Medical University, " Endoscopy 2017; 49: 8–14"

PCM其實已經不是新的方式，在大腸已經很多日本的專家都是這樣去做
日本 Jichi Medical University 的 Pro.Yamamoto 團隊2016年發表的一篇文章，他們使用這個方法來進行腫瘤切除的成果．

12指腸ESD的困難處有哪些呢？

1. 12指腸外層肌肉太薄，很容易不小心地破掉
2. 很厚的黏膜下Brunner’s gland ( 沒有實際經驗，不過有看過老師切過腫起來像SMT的)
3. 黏膜下注射後，病灶不容易與打起來，就算打得起來，也很快就會消掉
4. 在黏膜做切開後，很難打開粘膜下組織的開口
6. 內視鏡操作不易(內視鏡容易在胃部形成loop)
7. 需要垂直面對肌肉層(會增加perforation risk)

雖然難度高，且切破掉的風險高，如果可以Enbloc ,R0 resection，可以避免
pancreatoduodenectomy，所以還是有他的好處．

在日本這個已經把食道，胃與大腸都做到極致的地方，雖然很多日本老師都叫我們不要輕易嘗試，但是很多日本大師都不斷在挑戰這個領域，只要能夠挑戰成功，就代表我是ESD領域的第一．

使用的器械與材料：

粘膜下注射0.4%玻尿酸
內視鏡是Fujifilm EG-450RD5
內視鏡cap: DH-15GR Fujifilm
遇到困難的操作角度，可以換短的雙氣囊小腸鏡來穩定前頭內視鏡
大部分是使用Hook knife當作主要電刀，也會使用其他像Flush knife dual knife or SAVE knife.
ERBE generator

有別於以往的整圈環狀切開後，在做粘膜下剝離，PCM先在粘膜打一小開口後，直接粘膜下剝離，這樣就像在做一個小口袋一樣，當粘膜下剝離完成後，再做完環狀切開．

PCM的好處

• 減少粘膜下注射液的擴散
• 前端hood可以頂住袋子裡的粘膜下組織
• 內視鏡比較操作到好的切面
• 如果內視鏡前頭埋入口袋內便容易固定位置 ，就不容易被病人心跳或呼吸所影響到 

結論：

比較困難的位置 上下的12指腸的角落
使用PCM 會造成12指腸破裂的機會約 7%(vs 傳統方式 6%-39%)

需注意延遲性破裂，因為在ESD過程中，電燒產生的熱效應，會傷害到肌肉壁(不用到切破)
即使是最後已經用止血夾把傷口關起來也有可能會發生，所以最重要的事，就是盡量不要傷害到肌肉層．

考量到破裂的風險，大部分的人還是選擇做單純的粘膜切除(EMR)
但是這樣的方式只適合用在良性的病灶，且復發機會高(根據以往大腸EMR經驗)
如果切不乾淨復發，要再做改作ESD幾乎是不可能(因為切過後，粘膜下已經纖維化，要再用內視鏡剝離，幾乎是沒辦法．)

就像看日本工匠表演一樣，都太神乎其技，要能達到這樣境界，除了要多經驗的累積，還需要把許多細節都面面注意，並不是拿著刀就上去切．

生物駭客- 防彈咖啡創始人 Dave Asprey

開始讀Bulletproof Coffee 相關概念文章已經有一陣子，創辦人Dave Asprey定期都會更新一篇blog 文章，幾乎都是與Biohacking (生物駭客)有關．

因為他本身也是個工程師，所以就以工程師電腦駭客的角度，希望能夠駭進我們的身體，讓我們除了活得更健康(防彈飲食：矽谷生物駭客抗體內發炎的震撼報告 )，更能讓大腦的認知可以升級（Head Strong: The Bulletproof Plan to Activate Untapped Brain Energy to Work Smarter and Think Faster--In Just Two Weeks ,目前無中文版)

我同意他的一個想法是人體是一個複雜系統，再加上個體的差異化與接觸的環境不同，要用一個單一理論去解釋所有人的問題是很困難的．

但是就像電腦系統一樣，愈複雜的系統，他的漏洞就愈多，如windows系統，就會讓駭客更有機會找到漏洞駭進這個系統．

不過駭客駭進電腦並不一定是破壞，也有是改善我們系統的效能．生物駭客就是要利用目前雖有實證，但未被大部分人接受的觀念，或一些比叫前沿的科技技術，改善我們的身體與腦部認知功能．

這個時代，很多知識的半衰期都很短，大學學的東西，現在還能用的還剩多少呢？或是又有多少新的知識堆疊了上去．

在我當實習醫師的時候，胃潰瘍出血時候是沒有氫離子抑制劑(目前最有效的潰瘍藥，能有效治療潰瘍出血 )，只有H2阻斷劑( 已經少用於上消化道出血，效果有限)，我印象最深的，除了實習醫師要不斷被call去插鼻胃管外，值班碰到胃出血都超級麻煩，只能每12個小時打一個當時算效果最好的潰瘍藥，但是病人常常還是無法止血，一直到氫離子抑制劑這個藥出來才大大改變了上消化道潰瘍出血的治療方針．

所以不需要一直侷限在自己以往所學的觀念，認為什麼一定是不好，什麼一定是最好，這樣永遠只看到盒子裡的東西，而看不到盒子以外的世界．

其實Dave Asprey 除了廣為人知的防彈咖啡，其實自己也嘗試了許多非常前沿的的高科技醫學技術，例如幹細胞幾乎你想得出來的地方他都打過，比較誇張的是打在生殖器上，據說效果不錯．

不過我個人認為如果已經生病的人，還是先把系統先修好再來考慮破解系統，畢竟保命還是比較重要，不然當機，就GG了．

(新方法 ) 如何克服12指腸腫瘤粘膜下切除

老師都說千萬不要碰12指腸的ESD，可能原因是很危險，切破腸道的機會很高；當然也有可能是食道，胃，大腸都切到不想切了，paper都寫爛了，大概只剩小腸可以在寫新的論文．

12 指腸ＥＳＤ困難在粘膜下層非常coarse(和肌肉層黏得很緊？）視野狹小，操作空間有限．

內視鏡大師 Naohisa Yahagi 這期的Endoscopy 發表了一篇用water pressure方式來進行12指腸的ESD 

主要使用器械有 
* ST hood(與大腸ESD 相同)

* DuoKnifej (Olympus 新可以同時粘膜下注射的電刀 )

借助內視鏡打水的功能，利用水壓將mucosal flap往上翻幫助ST hood 進入粘膜下層

打的水是生理食鹽水(Normal Saline＋Gascon) 不是單純的水(因為Normal saline 有electrolyte?)

雖然使用ST hood 與 CO2 insufflation 會讓視野變遠且小，但是因為管腔灌水後，組織浸在水裡反而有放大的效果．

問題：

1. Coarse意思是和肌肉層黏的很緊？
2. 打的水有含電解質的幫助是？滲透壓的原因嗎？
3. CO2也可以讓內視鏡下面的視野改變嗎？

感想：看起來簡單，但是手殘

延伸閱讀：我有大腸息肉該如何選擇治療方式呢?

如何改善你的睡眠品質？

總覺得晚上睡不飽，就算已經睡了八九個小時，隔天起床還是很疲倦，提不起動力去上班，長期睡眠品質不好，是會讓自己身體健康受到影響．

看到國外有些人在研究睡眠品質對身體的影響，所以開始會注意自己晚上深度睡眠的時間有多久，因此恰巧看到國外一篇討論如何讓自己得到更好的睡眠品質的文章，有討論到有哪些方法可以讓自己晚上睡得更好．

到底怎麼樣才算睡得好呢？

睡得好代表晚上睡著，中間不會醒過來，而且早上起床後不會有睡不飽的疲憊感

要讓自己睡得好首先就要讓自己有規律的生理時鐘，讓我們的身體知道什麼時間開始準備睡眠，有好的準備，才能得到好的睡眠品質．

以下就是改善你睡眠品質的十個建議