為什麼其他人可以成功減重，我卻失敗呢?

作者:范峻維醫師

電視上常看到許多明星聲稱自己只靠吃XXX，就在短短半年內成功瘦身好幾十公斤，但是奇怪的是為什麼只有他們可以成功，坐在電視機前面的我們都會失敗呢?

減重有各種飲食控制的方式，但是往往非常不容易執行，如果沒有專業的營養師，或是有人盯著你吃，真正能夠貫側執行並且成功減重的少之又少。
( OS: 如果每個人都有用的話，減重就不會成為現在醫學的重要課題。)

導致肥胖與第二型糖尿病是主因在體內胰島素失調所造成，而胰島素失調很大原因就是現代社會習慣吃精緻澱粉引起。

要治療治療高胰島血症，會從低碳水化合物飲食(Low carbohydrate diet)開始嘗試，減少碳水化合物特別是精緻澱粉類食品，會讓胰島素的分泌減少，(事實上，蛋白質，特別是動物性的蛋白，如牛奶和肉類，同樣會刺激胰島素的分泌) ，不過即便開始這樣的飲食控制，很多人還是無法改變肥胖與糖尿病的命運。

會失敗的原因，並不是這樣飲食控制理論有錯誤，而是這樣的方式對一般人來說太過於複雜，不太清楚什麼是碳水化合物，還是吃下了下去；日常生活又很忙碌，更沒時間去研究這樣吃到底對或是不對；加上這樣的飲食是和以往的飲食指引相左，常常會引來家人與旁人的側目與關心；如此一來，就讓這樣的飲食控制能以持之以恆。

所以，有什麼新的策略可以讓人更健康呢? 就像前面所提不只有精緻碳水化合物會刺激胰島素，蛋白質其實也會，所以最有效降低胰島素分泌的方式就是採用"斷食"的方式。

斷食帶來的好處，除了可以讓體重下降，還有

1. 讓頭腦清楚，與集中注意力

2. 增加燃燒脂肪的效率，讓體脂肪下降

3. 降低血糖，改善血脂肪

4. 改善胰島素敏感度

5. 增加身體能量

6. 預防阿茲海默

7. 反轉老化過程，延長壽命

8. 降低身體發炎反應

斷食比用飲食控制的方式成功率高的原因

1. 簡單易懂不複雜: 只喝水、咖啡，與大骨湯。

2. 免費: 不用吃東西，所以很省錢。

3. 方便: 下班以後，不用花時間去煮飯或帶隔天的便當。

4. 有效: 比其他飲食控制的方式更有效降體重。

5. 有彈性:可以隨時開始，隨時結束。

6. 可以與任何飲食控制的方式做搭配。

目前採用的方式

這半年來，我飲食調整的方式是平日到醫院上班前，花三分鐘準備防彈咖啡當早餐，跳過中午午餐，到晚上再回家跟太太吃晚餐，晚餐盡量以低碳水飲食為主。周末，就三餐正常吃。
這樣一來，其實就不會因為自己在減重，而影響到家裡其他人的生活作息。
運動以核心運動與重量訓練為主，大約有半年都沒有跑步做有氧運動。

目前體重相較半年前大概只減了2~3公斤左右，但是我發現可以把2~3年前的不能穿的褲子拿出來穿。(看起來少的部分是腰間肉)

再回頭看看自己的飲食計畫，如果要體重在下降多一些，應該是再把自己的碳水攝取量再下降一些，看看體重可以再繼續向下。

延伸閱讀:

間歇性斷食讀書心得與實作分享

間歇性斷食讀書心得與實作分享

間歇性斷食，一天只吃一餐的概念，在以往的醫學或營養學上是難以接受的一個觀念，我們從小到大都被教導一定要吃早餐，三餐要定時，少量多餐，少油少鹽....

但是這樣的作法，看到的卻是愈來愈多中年發胖的人，每個人都有脂肪肝，這樣的狀況就要反思我們的飲食習慣與方式，真的對嗎?

再加上自己身為腸胃科醫師，常常叫病人少量多餐，少吃油多運動，可惜病人每次回來還是脂肪肝，體重還是一樣沒變化，甚至愈來愈重。

自己也深受反覆體重起起伏伏之苦，少吃多運動，控制熱量，每天有氧運動跑步，但是往往只要沒有持之以恆，體重就開始反彈飆升，所以我就得每天吃得少，斤斤計較每份食物的卡洛里，花個一個鐘頭去跑步才能維持體重不飆升嗎?

後來接觸到生酮飲食，開始看一些國外在強調低碳水化合物的飲食方式，在後來看到一位加拿大腎臟科醫師寫的一本書 “ The Complete Guide to Fasting: Heal Your Body Through Intermittent, Alternate-Day, and Extended ”(目前只有英文版)，裡面有一章是提到短時間的間歇性斷食，所以我就採用間歇性斷食搭配防彈咖啡來作為自己減重的方式。

以下是間歇性斷食的一些理論依據，主要提到的理論是造成肥胖，胰島素是很關鍵的因素。

胰島素分泌過多，會讓身體將多餘能量轉化為脂肪儲存在身體，所以要體重下降，減少脂肪儲存，就要先降低胰島素分泌。

在減重的時候，其實吃東西的時機跟你吃的食物是一樣的重要，斷食 “Fasting” 的原理就在透過每天進食的時機，來讓身體在一天的時間的胰島素分泌不要過高，同時改善胰島素抗性。

Something Bigger Than Yourself

作者:范峻維醫師

今天下診後，接到一位老病人的兒子從Line傳來訊息

" 范醫師，我媽媽最近耳朵又開始耳鳴，去急診抽血，發現血紅素又掉到 6 mg/dl(正常值約在12以上)，輸完血有症狀有比較改善，可以拜託你再幫我媽媽的胃做止血嗎?"

這個老奶奶已經80幾歲，是我剛升上腸胃科主治醫師 ，輪調到一般內科病房收的病人。當時老奶奶因為長期貧血解黑便，從新竹被轉院過來，疑似上消化道出血，但是卻找不到出血點， 胃鏡報告都只是打胃發炎而已。

奶奶輾轉了好多家醫院，都沒辦法解決疑似消化道出血的問題，最後就被轉介到我們醫院；我們就幫她再做一次了一次胃鏡，結果發現胃裡面，根本不是什麼胃發炎，而是在胃幽門位置有許多異常小血管增生，看起來就像滿天星斗一樣，是俗稱的西瓜胃(watermelon stomach)；這些異常增生的小血管會不斷滲血，所以就很容易有貧血的症狀。

如何克服大腸鏡檢查的心理障礙？

作者：范峻維醫師

一個20出頭的小姐，急忙忙的從診間外衝進來

『醫師醫師，我要做大腸鏡，我覺得我大便變軟了！』

『請問這樣的情況大約有多久了呢？』

『昨天才開始，我好緊張喔！我google了一下，這樣的狀況要小心有大腸癌，一定要檢查大腸鏡．』＊Google真是醫師的業績好朋友＊

『小姐，先不要擔心，你這樣的情況只是大腸癌的可能表現之一，不過這樣的狀況最常見的原因只是腸子發炎而已！可以先用藥物與飲食控制先觀察就好，不需要馬上做大腸鏡．』

『可是新聞上都說，常吃油炸的，有人20幾歲就得大腸癌，好可怕，我也很喜歡吃炸雞排，又都外食，所以我看到昨天這樣就會很擔心，我媽也很擔心，我們昨天晚上還抱在一起哭，我今天一定要檢查！！』＊新聞記者也是醫師業績好朋友＊

『大腸鏡需要做清腸準備，沒辦法現場馬上做喔！』

『那到底大腸鏡要怎麼做，要做哪些準備，我又有哪些選擇呢？』

一兼二顧，做大腸鏡順便檢查前列腺？

作者：范峻維醫師

做大腸鏡之前，會先在受檢者肛門口塗抹潤滑劑，內視鏡鏡就可以順利的滑入大腸，進行檢查．

在學習大腸鏡的時候，老師指導我們ㄧ定要用手指幫病人做肛門指診，以檢查肛門口周圍與內部，用手指去感覺有沒有長東西．

既然有內視鏡，為什麼還要指診呢？

因為肛門口是大腸管腔縮小的位置，內視鏡往往沒有足夠的視野做完整的檢查(除非是將大腸鏡反轉，會有比較大的視野)，腫瘤或息肉如果在這個位置，沒有完整的檢查，很容易就會漏掉．所以指診除了幫病人潤滑肛門口外，也可以幫忙確認沒有遺漏掉沒看到的直腸肛門病灶．

肛門指診除了檢查直腸肛門有沒有長東西以外，在男性病患，前列腺位置剛好在直腸的前方，手指可以隔著腸壁觸摸到前列腺，所以也可以順便幫病人檢查前列腺有沒有問題．

前列腺癌症篩檢，目前採用臨床採血驗PSA(前列腺癌腫瘤指標)與醫師用指診方式伸入病患肛門檢查，由於部位相對隱私，意識清醒的病人心理上多少都會排拒指診檢查，造成要篩檢上的困難度．

不過當病人要執行大腸鏡的時候，大部分病人會採用麻醉鎮靜的方式，內視鏡醫師檢查前必須做指診，引此就可以利用這個機會檢查前列腺問題．

但是站在臨床內視鏡醫師的立場，是不太喜歡包攬這個業務

原因有幾點:

＠ 醫療分工太細，內視鏡醫師覺得自己只是篩檢大腸癌，不願意再多負擔這塊超出自己令譽     的範圍(多做也沒多給錢)

＠ 缺乏指診的訓練 (一般非泌尿科醫師或直腸肛門科醫師，鮮少會有指診檢查病患前列腺機       會．)

＠ 內視鏡的檢查負荷量已經很大了，醫師沒有心力再多做．

＠  畢竟非自己專科，醫師也會擔心漏檢的醫療法律風險

但是好的醫療，當然是可以用越少檢查就可以替病人解決越多問題越好；如何去改變這些問題呢？

第一步就是要讓證據說話，需要更多的研究來證明這樣做可以提昇前列腺癌的發現率，並可以減低因前列腺癌而死亡的比率，來說服內視鏡醫師做大腸鏡的時候可以一起檢查前列腺．

第二步同步從制度面去設計一個好的系統，來解決內視鏡醫師的疑慮，例如：提高大腸鏡的給付，提供指診的再教育訓練，設計好的指診報告系統(稍微點幾下滑鼠就可以完成)以及完善的篩檢流程(如果指診發現有問題，後續該如何處置)．

其實只是自己的一個小動作，不會花太多時間，卻可以幫助到可能患有前列腺癌病人早期發現，何樂而不為？

利用口袋成形法做12指腸ESD- Jichi Medical University, " Endoscopy 2017; 49: 8–14"

PCM其實已經不是新的方式，在大腸已經很多日本的專家都是這樣去做
日本 Jichi Medical University 的 Pro.Yamamoto 團隊2016年發表的一篇文章，他們使用這個方法來進行腫瘤切除的成果．

12指腸ESD的困難處有哪些呢？

1. 12指腸外層肌肉太薄，很容易不小心地破掉
2. 很厚的黏膜下Brunner’s gland ( 沒有實際經驗，不過有看過老師切過腫起來像SMT的)
3. 黏膜下注射後，病灶不容易與打起來，就算打得起來，也很快就會消掉
4. 在黏膜做切開後，很難打開粘膜下組織的開口
6. 內視鏡操作不易(內視鏡容易在胃部形成loop)
7. 需要垂直面對肌肉層(會增加perforation risk)

雖然難度高，且切破掉的風險高，如果可以Enbloc ,R0 resection，可以避免
pancreatoduodenectomy，所以還是有他的好處．

在日本這個已經把食道，胃與大腸都做到極致的地方，雖然很多日本老師都叫我們不要輕易嘗試，但是很多日本大師都不斷在挑戰這個領域，只要能夠挑戰成功，就代表我是ESD領域的第一．

使用的器械與材料：

粘膜下注射0.4%玻尿酸
內視鏡是Fujifilm EG-450RD5
內視鏡cap: DH-15GR Fujifilm
遇到困難的操作角度，可以換短的雙氣囊小腸鏡來穩定前頭內視鏡
大部分是使用Hook knife當作主要電刀，也會使用其他像Flush knife dual knife or SAVE knife.
ERBE generator

有別於以往的整圈環狀切開後，在做粘膜下剝離，PCM先在粘膜打一小開口後，直接粘膜下剝離，這樣就像在做一個小口袋一樣，當粘膜下剝離完成後，再做完環狀切開．

PCM的好處

• 減少粘膜下注射液的擴散
• 前端hood可以頂住袋子裡的粘膜下組織
• 內視鏡比較操作到好的切面
• 如果內視鏡前頭埋入口袋內便容易固定位置 ，就不容易被病人心跳或呼吸所影響到 

結論：

比較困難的位置 上下的12指腸的角落
使用PCM 會造成12指腸破裂的機會約 7%(vs 傳統方式 6%-39%)

需注意延遲性破裂，因為在ESD過程中，電燒產生的熱效應，會傷害到肌肉壁(不用到切破)
即使是最後已經用止血夾把傷口關起來也有可能會發生，所以最重要的事，就是盡量不要傷害到肌肉層．

考量到破裂的風險，大部分的人還是選擇做單純的粘膜切除(EMR)
但是這樣的方式只適合用在良性的病灶，且復發機會高(根據以往大腸EMR經驗)
如果切不乾淨復發，要再做改作ESD幾乎是不可能(因為切過後，粘膜下已經纖維化，要再用內視鏡剝離，幾乎是沒辦法．)

就像看日本工匠表演一樣，都太神乎其技，要能達到這樣境界，除了要多經驗的累積，還需要把許多細節都面面注意，並不是拿著刀就上去切．

生物駭客- 防彈咖啡創始人 Dave Asprey

開始讀Bulletproof Coffee 相關概念文章已經有一陣子，創辦人Dave Asprey定期都會更新一篇blog 文章，幾乎都是與Biohacking (生物駭客)有關．

因為他本身也是個工程師，所以就以工程師電腦駭客的角度，希望能夠駭進我們的身體，讓我們除了活得更健康(防彈飲食：矽谷生物駭客抗體內發炎的震撼報告 )，更能讓大腦的認知可以升級（Head Strong: The Bulletproof Plan to Activate Untapped Brain Energy to Work Smarter and Think Faster--In Just Two Weeks ,目前無中文版)

我同意他的一個想法是人體是一個複雜系統，再加上個體的差異化與接觸的環境不同，要用一個單一理論去解釋所有人的問題是很困難的．

但是就像電腦系統一樣，愈複雜的系統，他的漏洞就愈多，如windows系統，就會讓駭客更有機會找到漏洞駭進這個系統．

不過駭客駭進電腦並不一定是破壞，也有是改善我們系統的效能．生物駭客就是要利用目前雖有實證，但未被大部分人接受的觀念，或一些比叫前沿的科技技術，改善我們的身體與腦部認知功能．

這個時代，很多知識的半衰期都很短，大學學的東西，現在還能用的還剩多少呢？或是又有多少新的知識堆疊了上去．

在我當實習醫師的時候，胃潰瘍出血時候是沒有氫離子抑制劑(目前最有效的潰瘍藥，能有效治療潰瘍出血 )，只有H2阻斷劑( 已經少用於上消化道出血，效果有限)，我印象最深的，除了實習醫師要不斷被call去插鼻胃管外，值班碰到胃出血都超級麻煩，只能每12個小時打一個當時算效果最好的潰瘍藥，但是病人常常還是無法止血，一直到氫離子抑制劑這個藥出來才大大改變了上消化道潰瘍出血的治療方針．

所以不需要一直侷限在自己以往所學的觀念，認為什麼一定是不好，什麼一定是最好，這樣永遠只看到盒子裡的東西，而看不到盒子以外的世界．

其實Dave Asprey 除了廣為人知的防彈咖啡，其實自己也嘗試了許多非常前沿的的高科技醫學技術，例如幹細胞幾乎你想得出來的地方他都打過，比較誇張的是打在生殖器上，據說效果不錯．

不過我個人認為如果已經生病的人，還是先把系統先修好再來考慮破解系統，畢竟保命還是比較重要，不然當機，就GG了．